Afgelopen november was Diagnostiek voor U met een stand en sprekers aanwezig op het KOH-Congres ‘Varia’. Onze klinisch chemicus Margo Molhoek, en arts-microbioloog Annelies Riezebos-Brilman van Labmicta besteedden aandacht aan acute- en chronische diarree. Ze gaven uitleg hoe je achter de oorzaak kunt komen en wat de vervolgacties kunnen zijn. Graag delen we deze kennis.
1. Diagnostiek bij chronische diarree
Acute diarree (< 14 dagen, niet recidiverend) heeft nagenoeg altijd een infectieuze oorzaak terwijl bij chronische diarree aan andere oorzaken gedacht moet worden. Een goede anamnese kan onnodige diagnostiek voorkomen.
Bij de diagnostiek van chronische diarree lag de focus op het prikkelbaar darmsyndroom (PDS)
PDS kan worden vastgesteld op basis van anamnese met behulp van de Rome IV-criteria:
Recidiverende buikpijn, gemiddeld ≥ 1 dag per week in de laatste 3 maanden en geassocieerd met ≥ 2 van de volgende:
- gerelateerd aan de ontlasting
- samenhangend met een verandering in frequentie van de ontlasting
- samenhangend met een verandering in de vorm van de ontlasting
EN
Aan deze criteria is de afgelopen 3 maanden voldaan, met het begin van de symptomen ≥ 6 maanden voorafgaand aan de diagnose.
Hierbij dienen symptomen die een andere aandoening (inflammatoire darmziekten, coeliakie, maligniteit) waarschijnlijk maken te worden uitgesloten:
- onverklaarbaar rectaal bloedverlies
- verandering in het defecatiepatroon gedurende > 2 weken naar hogere frequentie (≥ 3 × per dag)
- nachtelijke diarree en/of (water)dunne consistentie
- onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies
- begin van de klachten op hogere leeftijd (≥ 50 jaar)
- eerstegraadsfamilielid met een inflammatoire darmziekte of coeliakie, of met een colorectaal, ovarium- of endometriumcarcinoom < 70 jaar
Aanvullende diagnostiek bij PDS
Anti-tTG: ter uitsluiting van coeliakie
De kans op coeliakie is 10x hoger bij patiënten die voldoen aan de PDS criteria. Bij patiënten met PDS waar diarree op de voorgrond staat wordt daarom coeliakie diagnostiek (anti-tTG) geadviseerd. Diagnostiek voor U controleert bij de aanvraag van deze test op IgA deficiëntie ter voorkoming van foutief negatieve uitslagen. Bij positieve serologie dient de patiënt doorverwezen te worden naar de tweedelijn.
Calprotectine: ter uitsluiting van inflammatoire darmziekten
De kans op inflammatoire darmziekten is niet hoger bij patiënten die voldoen aan de criteria voor PDS. De negatief voorspellende waarde van een negatief calprotectine test voor inflammatoire darmziekten is, in verband met de lagere voorafkans, hoger in de eerstelijn (NVW 97%) dan de tweedelijn (NVW 89%). Het gebruik van de calprotectinetest leidt tot minder verwijzingen (en coloscopieën).
2. Diagnostiek bij acute diarree
Bij de diagnostiek van acute diarree lag de focus op het nut van diagnostiek.
Acute infectieuze diarree komt jaarlijks bij zo’n 4,5 miljoen personen voor en resulteert in ongeveer 220.000 consulten bij de huisarts in Nederland. De verwekkers die kunnen worden aangetoond verschillen in voorkomen per leeftijdscategorie. Daarbij valt op dat het aandeel virale verwekkers beduidend hoger ligt bij jonge patiënten (onder de leeftijd van 5 jaar). Boven de leeftijd van 5 jaar wordt Campylobacter het meeste aangetoond.
Diagnostiek kan worden overwogen:
- Bij zieke patiënten met (aanhoudende) hoge koorts, frequente waterdunne diarree of bloed bij de ontlasting zodat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker bekend is.
- Bij immuun-gecompromitteerde patiënten, omdat hiervoor laagdrempeliger een behandelindicatie bestaat.
- Bij patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen (NB meldingsplicht).
- Eventueel bij persisterende klachten (>10 dg).
Antibiotische behandeling
Meestal is antibiotische behandeling niet nodig bij acute infectieuze diarree. De nieuwe SWAB-richtlijn vatte dit samen in een flowchart voor empirische therapie acute infectieuze diarree: Acute infectieuze diarree - Algemene informatie | SWAB. Antibiotische therapie wordt geadviseerd bij bacteriële infecties met aanhoudende koorts, dysenterie of immuunsuppressie bij reizigers en ‘community-acquired’ acute gastro-enteritis. Bij deze patiëntencategorieën kan het dan ook meerwaarde hebben om microbiologische diagnostiek in te zetten. Voor gerichte behandeladviezen wordt verwezen naar: Nationale AntibioticaBoekje van de SWAB | SwabID
Ter illustratie bespraken we tijdens het KOH-congres twee casussen waarbij de uitkomst van diagnostiek van invloed was op het antibiotisch beleid. In de eerste casus was sprake van een infectie met Clostridium difficile, een beruchte verwekker van diarree na gebruik van antibiotica, waarvoor in veel gevallen gerichte therapie geïndiceerd is. Als tweede een shigatoxine producerende E. coli (STEC) waarbij juist moet worden afgezien van antibiotische behandeling vanwege het verhoogde risico op hemolytisch uremisch syndroom (HUS).
Meldingsplicht
Afsluitend gingen we kort in op de meldingsplicht (Groep B2) die bestaat voor buiktyfus, paratyfus, STEC/EHEC, Shigellose en voedselinfectie bij 2 of meer patiënten. (Meldingsplichtige ziekten | LCI richtlijnen (rivm.nl))
